Osoby zainteresowane udziałem w badaniu klinicznym prosimy o wypełnienie poniższego formularza. W ciągu kilku dni oddzwoni lekarz, który udzieli dodatkowych informacji o prowadzonym badaniu, na podstawie rozmowy wstępnie oceni spełnienie podstawowych kryteriów i umówi na wizytę w ośrodku.

Imię i nazwisko (niewymagane)

Adres email (wymagane)

Telefon kontaktowy (wymagany)

Zdiagnozowana choroba (wymagane)

Dodatkowe informacje (podanie dodatkowych informacji nie jest niezbędne, ale pomoże nam już na etapie rejestracji wstępnie skierować pacjenta do lekarza prowadzącego najlepsze badanie kliniczne)

Wyrażam zgodę na przetwarzania danych osobowych spółce Klinika Reuma Park Sp. z o.o. Sp.k., al. Wilanowska 333, 02-665 Warszawa w celu uzyskania informacji na temat prowadzonych w ośrodku badań klinicznych w leczeniu podanej wyżej choroby.

Wszelkie informacje wysyłane do przychodni Centrum Medyczne - Reuma Park za pomocą strony internetowej będą chronione przez firmę Klinika Reuma Park Sp. z o.o. Sp.k. , zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO) i będą wykorzystane tylko i wyłącznie do kontaktu z klientem w celu świadczenia usług medycznych.

Δ