Osoby zainteresowane udziałem w badaniu klinicznym prosimy o wypełnienie poniższego formularza. W ciągu kilku dni oddzwoni lekarz, który udzieli dodatkowych informacji o prowadzonym badaniu, na podstawie rozmowy wstępnie oceni spełnienie podstawowych kryteriów i umówi na wizytę w ośrodku.

Imię i nazwisko (niewymagane)

Adres email (wymagane)

Telefon kontaktowy (wymagany)

Zdiagnozowana choroba (wymagane)

Dodatkowe informacje (podanie dodatkowych informacji nie jest niezbędne, ale pomoże nam już na etapie rejestracji wstępnie skierować pacjenta do lekarza prowadzącego najlepsze badanie kliniczne)

Wyrażam zgodę na przetwarzania danych osobowych spółce Ars Rheumatica Sp. z o.o., ul. Obrzeżna 5, 02-691 Warszawa w celu uzyskania informacji na temat prowadzonych w ośrodku badań klinicznych w leczeniu podanej wyżej choroby.

Wszelkie informacje wysyłane do przychodni Reumatika – Centrum Reumatologii za pomocą strony internetowej będą chronione przez firmę Ars Rheumatica Sp. z o.o., zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133, poz. 883 z poźn. zm.) i będą wykorzystane tylko i wyłącznie do kontaktu z klientem w celu świadczenia usług medycznych.

Δ